Turbūt kiekvienas ekonomikos studijų pirmakursis ir naktį pažadintas pasakytų – tai nesubalansuotos sveikatos priežiūros paslaugų pasiūlos ir paklausos rezultatas. Tačiau klausimas pasirodo ne toks jau paprastas kai užduodamas, kalbantis ne ekonomistų auditorijoje. Išgirstame įvairiausių priežasčių, pradedant nuo eilinio gatvės praeivio ar mediko išvežiojimų apie prastą sistemos finansavimą ir specialistų stygių iki miglotų Ministro postringavimų apie būtinybę tolygiau šalyje paskirstyti resursus.
Ar tikrai trūksta gydytojų? Turime jų 4,6/ 1000 gyventojų, kai ES vidurkis 3,7. Bene daugiausiai jų ir paruošiame. Medicininės įrangos apsirūpinimu irgi lenkiame ES šalių vidurkį. Gal dažniau ar sunkiau sergame? Rodikliai to nerodo. Tai gal čia pasiūla ne prie ko, kaip dar neseniai buvo madinga sakyti?
Iš tikrųjų, atkreipkime dėmesį į paklausą. Išsiskiriame ypač dažnu lankymusi ambulatorinėse įstaigose. Jose lankomės beveik 3 kartus dažniau nei vidutinis europietis. Ar tai yra tikroji sveikatos priežiūros paslaugų paklausa? Deja, ne – pripažintų kiekvienas medikas. Tai kodėl taip dažnai miname poliklinikos slenkstį? Daug apsidraudėliškų taisyklių galioja dar iš administracinės – komandinės sistemos laikų. Gydytojo pažymos, dažniau negu kokios indulgencijos viduramžiais, reikia visoms kontoroms ir visais gyvenimo atvejais. Tebegalioja daugybė ir pačios sistemos viduje sukurtų biurokratinio apsidraudimo apraiškų.
Kaip ne taip seniai paaiškėjo, žymios dalies tokių nereikalingų vizitų į sveikatos priežiūros įstaigas priežastimi yra žmonių vienišumas ir socialinė atskirtis. Prieš keliolika metų, lankantis viename Švedijos miestelyje, nustebino mero pasakojimas, kad pas juos labai populiarios bendruomenės ir senjorų klubai. Dažnas senjoras yra 2–3 ar daugiau klubų narys. Tikrąją tokio judėjimo prasmę supratau vėliau, pamatęs su kokiu užsidegimu mūsų senjorai dalyvauja trečiojo amžiaus užsiėmimuose, kokias puikias bendruomenių vakarones sugeba rengti. Socialinis receptas, kurį pradeda taikyti vilniečiai irgi iš šios operos.
Deja, kol kas tai nėra masinis reiškinys. Dalis senjorų socializacijos stygių bando realizuoti dažnai lankydamiesi sveikatos priežiūros įstaigose. Kai kurie čia lankosi dažniau nei kitas eina į darbą. Senyvi, ligoti žmonės taip sprendžia savo problemas. Pagaliau kodėl taip nesielgti – juk paslaugos nemokamos. Šioje vietoje ekonomistas pasakytų, jeigu paklausa neribojama, tada šios formulės iš viso neįmanoma sureguliuoti. Kaip puikiai žinome tokių rebusų iš viso nebūna ten kur veikia rinka. Tačiau mes kalbama apie sveikatos priežiūrą, viešąjį gėrį ir tokios kalbos laikomos nepadoriomis. O gal mus paraližuoja toks dogmatinio mąstymo absoliutizmas?
Pora pamokančių pavyzdžių, kurie ne taip seniai išbandyti Lietuvoje ir Latvijoje.
Prieš pat įvedant sveikatos draudimo sistemą Lietuvoje, buvo išbandytas vienas ekesperimentas. Jo daugelis net nepastebėjo, nes truko labai trumpai, gal savaitę ar kiek ilgiau, ir nebuvo aptarinėjamas žiniasklaidoje. Dešimtajame dešimtmetyje, perdavus visų Lietuvos ligoninių steigėjo teises savivaldybėms, kartu buvo atiduotas ir jų finansavimas. Todėl didžiosios, tada vadintos Respublikinėmis ligoninėmis, finansavimą pradėjo gauti iš savivaldybių ligoninių, išrašę joms sąskaitą už išgydytą ligonį.
Rajoninių ligoninių vadovai greitai sumetė, kad čia yra vieta, kur galima sutaupyti. Įvedė griežtą kontrolę ligonių siuntimui. Tai didžiosios ligoninės pajuto iš karto. Bemat ištuštėjo ne tik palatos bet ir jų iždas. Motyvuojant baime pakenkti ligoniams, o tai yra tiesa, eksperimento greitai atsisakyta. Gal kiek panašus eksperimentas išbandytas ir Latvijoje. Kiekvienas, apsilankęs sveikatos priežiūros įstaigoje pacientas, privalėjo sumokėti simbolinį 1 rublio mokestį. Mokestis liaudyje buvo pavadintas jį pasiūliusio Andrio Glazičio vardu. Tai žmogus dirbęs įvairiose atsakingose pareigose ir daug nusipelnęs Latvijos sveikatos sistemai.
Beje, geras mano bičiulis. Kiekvieną vasario šešioliktosios ir kovo vienuoliktosios ankstų rytą man paskambina ir pasveikina. Mokestis iš tikrųjų buvo simbolinis, neturėjęs jokios įtakos nei įstaigos finansams nei žmogaus kišenei. Taip vadinamas varžos mokestis. Jis visai nekeitė sergančio žmogaus ketinimų vykti pas gydytoją. Tačiau jo poveikis buvo labai pastebimas dėl staiga sumažėjusio pacientų lankomumo. Neabejotinai prisidėjo prie pasiūlos ir paklausos balanso sureguliavimo. Tačiau Latvijos populistinių politikierių liežuvių dėka buvo greitai užplaktas.
Šalyse, kur valdantieji demonstruoja daugiau proto ir pragmatiškumo, toks mokestis sėkmingai egzistuoja daugybę metų. Pavyzdžiui Švedijoje, besikreipiantis į sveikatos priežiūros įstaigą, nepriklausomai nuo kreipimosi priežasties, kiekvieną kartą sumoka 50 kronų. Tiesa, tais metais kreipiantis daugiau negu 10 kartų, toliau mokėti jau nebereikia. Ir dar kas Švedijoje gali nustebinti nemėgstantį logiškai mąstyti? Sumokėjęs varžos mokestį, pacientas nepraranda teisės gauti kompensaciją už atvažiavimo į įstaigą, pavyzdžiui taksi, išlaidas. Na, čia yra tam tikrų sąlygų, bet šis straipsnis ne apie tai.
Apibendrindamas situaciją, pateiktus bandymų ją valdyti pavyzdžius, siūlau politikams pasitelkti blaivų protą ir apsvarstyti apsilankymo sveikatos priežiūros įstaigoje (varžos) mokesčio įvedimo klausimą.
Pirmojoje straipsnio dalyje, kaip dauguma ir suprato, kalbėjome apie eiles į pirmines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančias įstaigas, daugiausiai į šeimos gydytojo kabinetus. Tačiau būtų neteisinga nutylėti apie eiles pas antrinio lygio specialistus. Juos dar vadiname siaurais specialistais. Eilės čia kur kas, kelis ar net keliolika kartų ilgesnės. Dėl jų dažnai uždelsiamas gydymas ir tikrai realiai nukenčia pacientai. Apie jas daugiausiai kalbama viešojoje erdvėje ir….. neretai nusikalbama. Tiesa, ir betvarkės priežasčių minima daugiau.
Nesiruošiu jų čia vardinti. Noriu pakalbėti apie priežastį, kurios niekas nemini. Na gal vienintelį kartą girdėjau J. Sąlygą ją paminint. Jo vadovaujamoje Klaipėdos Jūrininkų ligoninėje darytas tyrimas nustatė, kad 45 proc. ligonių laukiančių šių specialistų konsultacijos laukia jos be būtino pagrindo. Tai šeimos gydytojo atsiųsti ir jo neaptarnauti pacientai.
Valstybės kontrolės tyrimo, atlikto 2013 m. duomenys dar įspūdingesni. Raporte teigiama, kad tokių pacientų šiose eilėse per 50 proc. o prie kardiologo kabinetų net 66 proc.!! Kodėl taip atsitiko?
Akivaizdu, kad ir čia nesuvaldytas paklausos ir pasiūlos procesas. Neįvykdytos sveikatos reformos rezultatas. Nacionalinė sveikatos koncepcija, priimta dar 1991 m. tai numatė. Tai turėjo padaryti sistemos centre esantis šeimos gydytojas, veikdamas kaip gatekeeper (vartininkas).
Deja, to nepavyko padaryti. Nuo kontrolės beveik nusišalinus ligonių kasoms, šeimos gydytojai praktiškai nevaržomi siuntimus konsultuoti žarsto į visas puses. Siaurų specialistų konsultacijų paklausa dirbtinai išsipūtė ir tapo beribė. Žinau ne vieną atvejį kai pacientui užtenka vos ištarti bet kokį nusiskundimą dėl regėjimo ar tik paminėti kitokį negalavimą, kai šeimos gydytojas net nežviltelėjęs į akį, ar kitu atveju nenurengęs ir neapžiūrėjęs paciento, jau rašo siuntimą pas pageidaujamą specialistą.
Nežinau ar toks elgesys labai dažnas, bet tūkstančiai nereikalingų konsultacijų tai paliudija. Tai neišvengiamai padidina ir nebūtinų tyrimų paklausą. Padidina bendrąsias sveikatos priežiūros išlaidas. Tačiau toks nekontroliuojamas ir nereguliuojamas procesas tinka abiems grandims. Šieimos gydytojai išvengia būtinybės imtis platesnių funkcijų ir didesnės atsakomybės, o specialistai, su kaupu apsirūpinę konsultacijomis, ramūs dėl savo pajamų. Jiems nesvarbu, kad eilės į jų kabinetą tenka laukti ne vieną mėnesį. Daliai ir šeimos gydytojų nėra svarbu, kad tokiu būdu jie dekvalifikuojasi.
Deja, šita situacija, kaip galima spręsti iš dabar vykdomos reformos nuotrupų, tik dar labiau pablogės. Sujungus pirminę su antrine grandimi į vieną įstaigą neliks jokios motyvacijos šeimos gydytojui vykdyti daugelio iš 150 jo Medicininėje normoje numatytų funkcijų. Gal nereikės ir siuntimo. O tai reiškia, kad eilės pailgės ir sunkiam ligoniui galimybė laiku patekti pas specialistą dar sumažės. Neišvengiamai grįšime prie tarybinio Semaškos modelio. Vos pradėję artėti prie labai svarbaus Rytų medicinoje holistinio modelio vėl nutolsime. Liks gal būt tik filosofinės diskusijos apie bene svarbiausią požiūrio principą į sergantį žmogų. Nors abejoju- LSMU filosofijos studijų jau nebeliko. Neliks ir diskutuojančių.
Ką siūlau? Išanalizuoti ir aptarti, apimant kuo platesnę auditoriją, Nacionalinės sveikatos koncepcijos įgyvendinimo trijų dešimtmečių patirtį. Pasitelkus užsienio ekspertus, savą akademinę bendruomenę ir kitus ne tik sistemos dalyvius, organizuoti visavertes diskusijas apie tinkamiausią sveikatos reformos modelį. Iki to laiko būtina sustabdyti neaiškios reformos vykdymą.
Autorius yra Nacionalinio susivienijimo tarybos narys